בהתאם לשיחתי עם סוכן או סוכנות הביטוח שם סוכן (להלן – המפנה), ולבקשתי, הריני נותן/ת בזה את הסכמתי להפנייתי, ובכלל זה מסירת שמי ופרטי יצירת קשר עימי, אל סוכן הביטוח אורי גורן (בכתב זה – מקבל ההפניה), לצורך קבלת הצעות שיווקיות בקשר עם ביטוחי דירה, ביטוחי רכב, וביטוח עסקים עבורי ועבור בני משפחתי, לרבות כתבי שירות הקשורים בתחומים אלה (בכתב זה – ביטוח או מוצר ביטוח).
ידוע לי, וכפי שהבהרתם בפני, כי:
- לא התקיים ולא יתקיים בין הח"מ לבין המפנה קשר בכל הקשור לשיווק או למכירת מוצר הביטוח, וכן בקשר עם ביטוחים בענף הביטוח הכללי כדין, למעט העברת פרטי למקבל ההפניה;
- המשך הטיפול, ובכלל זה כל הקשור בתיווך לענייני ביטוח ו/או ייעוץ לגבי סוג הביטוח ו/או התאמת תנאי הביטוח, לרבות שיווק ומכירת מוצר הביטוח, ייעשו על ידי מקבל ההפניה בלבד;
- מקבל ההפניה, וכן חברת הביטוח שמטעמה פועל מקבל ההפניה לפי כל דין, נושאים באחריות מלאה ובלעדית למוצר הביטוח הנמכר;
- מידע בדבר תנאי מוצר הביטוח וטיבו עבורי, יימסר לי על ידי מקבל ההפניה בלבד;
- המפנה אינו ולא יהיה מעורב בכל שלבי התקשרותי עם מקבל ההפניה, לרבות במו"מ ובכל הקשור לקביעת מחיר או כל תנאי אחר מתנאי ההתקשרות, והמפנה אינו מייצג אותי בפני מקבל ההפניה;
- ידוע לי כי המפנה אינו פועל כבעל הפוליסה ואינו נושא באחריות כלשהי לביטוח או בחיווי דעה לגביו.
תאריך
שם לקוח